Je sousigné :  

Domicilié à :  

Je vous notifie par la présente ma rétractation du contrat portant sur la vente du bien ci-dessous :

Commandé le :  

N° de commande :  

N° de facture :  

Reçu le :  

N° du bon de réception :  

Livreur concerné :  

Je confirme que le matériel concerné est en parfait état et qu’il a uniquement été manipulé comme il aurait pu l’être en magasin :  

Je confirme être informé que les frais de retour du matériel concerné sont à ma charge et que les éventuels frais de renvoi à mon domicile me seront facturés si ma demande de rétractation n'est pas recevable :  

Date de la demande :